Informasjon til fastleger

Vakthavende revmatolog er tilgjengelig via sentralbord for konferering hverdager mellom kl. 08-16.

Ved behov for konferering ang. problemstillinger som kan vente 3–4 dager er dialogmelding mest hensiktsmessig. Meldingen bør være kortfattet og med en tydelig formulering av hva en ønsker svar på. Vi ønsker at aktuelle prøvesvar er skrevet i teksten, og at man unngår kopiering av mange ikke-relevante prøvesvar.  

Vi ønsker at pasienten diskuteres i forkant av innleggelser – ofte kan vi få til et poliklinisk forløp, og noen ganger er det mer hensiktsmessig med en planlagt innleggelse framfor en akuttinnleggelse for å få et mer komprimert utredningsforløp.

Særlig funn ved undersøkelse og påvirkning av funksjonsnivå er nyttig for å gi rett vurderinger av henvisninger til oss. NEL har fine sjekklister for henvisninger som vi anbefaler. Hvis det er gjennomført bildediagnostikk ber vi om at resultatene gjengis, også ved negativt resultat, samt opplysninger om når og hvor bildene er tatt.

Vi forholder oss til helsedirektoratets prioriteringsveileder for revmatologi. Vi gir alltid konkret tilbakemelding på hvorfor vi ikke finner grunnlag for vurdering hvis vi avslår henvisningen. Hvis vi avslår henvisninger der du har sterk mistanke om inflammatorisk revmatisk sykdom er du naturligvis velkommen til å sende ny henvisning med utfyllende opplysninger eller ringe inn og diskutere med oss.

Vi gir time til vurdering innen 4 uker ved nyoppstått artrittsykdom. Ved vesentlig nedsatt funksjon kan vakthavende revmatolog ringes for å vurdere behov for vurdering ila få dager. Pasienter kan bruke NSAIDs i ventetiden, men vi ønsker ikke at det gis prednisolon i påvente av vurdering hos oss ettersom det behandler artritt. 

Oppbluss av kjent artrittsykdom hos pasienter med oppfølgning hos oss kan behandles med prednisolonkur, eller vi kan kontaktes for "stikkepoliklinikktime" via dialogmelding, eller telefon fra fastlege eller pasient. 

Ved mistanke om septisk artritt skal pasienter legges inn på medisinsk avdeling via akuttmottak.

Ukomplisert urinsyregikt kan behandles i allmennpraksis. Behandlingsmål er å få urat <360 (<300 hvis toføs sykdom). Vurder å henvise til revmatologisk poliklinikk ved: 

•  betydelig komorbiditet
• artrittoppbluss på tross av at behandlingsmål er oppnådd
• behandlingsmål ikke nås
• uratsenkende behandling ikke tolereres
• det er diagnostisk usikkerhet
• artrittanfall ikke kupperes med NSAIDs/kolkisin/prednisolon

Lenke til norsk revmatologisk forenings metodebokkapittel om urinsyregikt.

Ved mistanke om temporalisarteritt kl. 08–16 på hverdager ber vi om at vakthavende kontaktes for å få organisert raskest mulig ultralyd av blodkar i et poliklinisk forløp. Ved synstap bør øyelege gjøre første vurdering med tanke på andre årsaker til akutt synstap.

Vi anbefaler at sannsynligheten for temporalisarteritt beregnes ved hjelp av "TA-skår" 

Flytskjema basert på TA-skår

Åpne bildet i større versjon

Utfyllende prosedyre fra norsk revmatologisk forening: Metodebok

Pasientinformasjon: Polymyalgia revmatika og temporalisarteritt - Helse Stavanger HF (helse-stavanger.no)

Klassisk polymyalgia revmatika kan behandles i allmennpraksis. Inflammasjonsmarkører er nyttige når man skal skille tilbakefall av PMR fra smerte i muskel-skjelettapparatet pga andre årsaker, deriblant  kortikosteroidabstinenssymptomer som kan gi trøtthet og myalgi, degenerative forandringer i muskel- og skjelettapparatet og fibromyalgi. 

Lenke til norsk revmatologisk forenings metodebokkapittel om polymyalgia revmatika

Spondyloartritt debuterer i all hovedsak før 40 års alder. De fleste med spondyloartritt er HLA-B27 positive, men negativ HLA-B27 utelukker ikke tilstanden, særlig ikke ved samtidig psoriasis eller inflammatorisk tarmsykdom.

Typiske trekk ved inflammatorisk ryggsmerte er:

• aktivitetslindring, ikke hvilelindring
• nattesmerte og nattlig tilstivning
• effekt av NSAIDs
• >3 mnd varighet

Andre faktorer som styrker mistanken om spondyloartritt er:

• familiehistorikk på spondyloartritt og/eller psoriasis
• psoriasis eller inflammatorisk tarmsykdom hos pasienten
• perifere artritter, entesitt eller uveitt i sykehistorien

Grunnbehandling av aksial spondyloartritt er trening og NSAIDs. Vi har samlet gode ryggøvelser på nettsida under Fysio- og ergoterapi. Hvis det ikke er mistanke om nerverotsaffeksjon eller er «røde flagg» anbefales i første omgang disse tiltakene ved ryggsmerter før videre undersøkelse med MR.

Dersom man ikke kommer til mål med trening og NSAIDs og MR viser inflammatoriske forandringer kan pasienten henvises til vurdering. MR er den mest sensitive testen for inflammatoriske forandringer i IS-ledd/columna, vi tar som hovedregel ikke imot henvisninger der MR ikke har vist inflammatoriske forandringer.

Dersom MR er negativ og det er sterk klinisk mistanke, kan MR gjentas etter 6 mnd hvis vedvarende klinikk. MR IS-ledd er vanskelig å tolke inntil 1 år etter svangerskap og fødsel.

Pasienter med leddsykdom som er i stabil fase, får tilbud om pasientstyrt oppfølgning, PORS. Det er da ikke lenger behov for rutinekontroller på Revmatologisk avdeling. Pasienten kan selv ta direkte kontakt med Revmatologisk avdeling for time dersom leddsykdommen forverrer seg uten ny henvisning.

Denne ordningen vil redusere unødvendige rutinekontroller, gi raskere time for nyhenviste pasienter og sikre at alle med etablert sykdom får time når de trenger det. Dersom pasienten er i tvil, er det fint om vedkommende kan diskutere behov for time på revmatologisk poliklinikk med deg som fastlege først.

Pasienten skal fortsatt gå til deg for regelemessige blodprøver og resepter, rutinene er beskrevet i poliklinisk overføringsnotat. Pasienten er informert om å bestille time hos deg for dette.

Følgende bør kontrolleres:

• Lab. prøver for å kontrollere legemiddelbruk (se eget avsnitt "Blodprøvekontroller og andre kontroller ved immundempende (DMARD)" 
• Minimum årlig kontroll for fornying av resepter og klinisk vurdering. Hyppigere ved behov. Anbefalinger til hovedpunkt i fastlegens undersøkelse:
  • Spør pasienten om tilstanden oppleves som fredelig
  • Vurdere risiko for beinskjørhet og kardiovaskulær risiko (se egne avsnitt "Risiko for hjerte- og karsykdom" og "Beinskjørhet")
  • Vurdere annen sykdom dersom pasienten signaliserer endring av tilstanden
• Anbefale pasientene årlig influensa- og koronavaksine samt pneumokokkvaksine hvert 6.år

Forslag til frase til pasienter i forbindelse med fornying av resept uten legetime

Jeg har fornyet resept på […].

Du må passe på at du fortsatt:

• Tar blodprøver
  • Ca hver 6. måned hvis du er under 65 år og frisk utenom leddsykdommen
  • Ca hver 3. måned hvis du er over 65 år eller har flere andre sykdommer
  • Hvis du opplever en forverring av helsa
• Tar anbefalte vaksiner: influensa- og koronavaksine årlig og pneumokokkvaksine hvert 6. år.

Du kan lese mer om hvordan du bør følge opp din revmatiske sykdom på PORS - Pasientstyrt oppfølging ved revmatisk sykdom - Helse Stavanger HF (helse-stavanger.no)

• Vi fraråder å bruke immunologiske analyser til screening for revmatisk sykdom ved uspesifikke symptomer som tretthet og generelle smerter. Fenomener som er assosiert med inflammatorisk revmatisk sykdom inkluderer artritt, utslett, munnsår, nyoppståtte Raynaudfenomen, tilbakevendende serositt (pleuritt eller perikarditt), tørre øyne og munn (ekskludert medikamentbivirkninger), proksimal kraftsvikt, cytopenier og vedvarende inflammasjon 

• Revmatoid faktor har lav sensitivitet og begrenset nytte ved lave verdier  

• Anti-CCP har høyere sensitivitet enn revmatoid faktor for revmatoid artritt ved artritter 

• Positiv ANA aleine indiker ikke at personen har, eller vil utvikle, autoimmun sykdom.  ANA i lave verdier finnes hos 10-15% av friske individer, med økende forekomst ved økende alder. ANA forekommer også ved andre tilstander som virusinfeksjoner, inflammatorisk tarmsykdom og leversykdom, autoimmun tyroiditt, kreft og hos personer som har 1. grads slektninger med autoimmune tilstander 

• Prednisolon avklarer ikke om muskel-skjelettsmerte har revmatisk årsak. Mange vil oppleve å få mer overskudd og en smertelindrende effekt av prednisolon i høye doser, uavhengig av årsak til smerten. Prednisolonbehandling er forbundet med store bivirkninger over tid. Vi fraråder bruk av prednisolon uten objektive tegn på inflammatorisk sykdom, som for eksempel forhøyede inflammasjonsmarkører og klinisk mistanke om PMR.
• Vi ønsker ikke at pasienten får prednisolon før første vurdering hos oss, fordi det kan dempe symptomer og funn. Ved oppbluss av kjent artrittsykdom kan det godt gis prednisolonkur. Forslag til slik kur:
  • Ved 1-2 hovne ledd: (10 mg x 1 i 1 uke), 7,5 mg x 1 i 1-2 uker, 5 mg x 1 i 1-2 uker, så slutt
  • Ved ≥3 hovne ledd: 15 mg x 1 1uke, 10 mg x 1 i 1 uke 7,5 mg x 1 i 1 uke, 5 mg x 1 i 2 uker, 2,5 mg x 1 i 2 uker, så slutt.
  • Hvis hyppige oppbluss bør grunnbehandlingen justeres hos revmatolog
• Vi anbefaler sjelden startdoser >15 mg ved polymyalgia revmatika eller artritter
• Langtids prednisolonbehandling kan gi en iatrogen binyrebarksvikt. Ved seponering av selv lave doser kan man få symptomer som kan feiltolkes som sykdomsoppbluss. Ved økt symptomtrykk etter seponering av prednisolon bør morgenkortisol og CRP måles.
  • CRP-stigning uten tegn til samtidig infeksjonssykdom tyder på behandlingstrengende oppbluss av den inflammatoriske sykdommen.
  • For tolkning av morgenkortisol og tiltak ved iatrogen binyrebarksvikt vises det til veileder i endokrinologi.
• Ved prednisolonbruk i doser opp til 15 mg daglig bør dosen dobles ved feber/akutt sykdom, ved doser >15 mg bør det gis 20 mg ekstra i døgnet. Hvis oppkast/diare gjør at tablettene ikke kan beholdes må pasienten oppsøke lege raskt for umiddelbar tilførsel av Solu-Cortef 100 mg i.v./i.m. og saltvannsinfusjon. Prednisolondosen reduseres til normale et par dager etter symptomfrihet.

Pasienter som bruker immundempende medisiner for revmatisk sykdom (DMARD) skal ta blodprøver regelmessig hos fastlegen. Blodprøver som tas i forbindelse med kontroll ved revmatologisk polilkinikk bestilles og følges opp av revmatologisk poliklinikk.

• Ved stabil sykdom og lab
  • frekvens ca hver 6. måned hvis pasienten er <65 og vesentlig frisk utenom artrittsykdommen
  • frekvens hver 3. måned hvis pasienten er >65, eller har mye komorbiditet og/eller polyfarmasi
• Ved endring av tilstanden eller avvikende lab – etter klinisk vurdering

Blodprøver som bør tas: Hb, leukocytter, nøytrofile, trombocytter, kreatinin og ALAT. For brukere av SUS lab er disse prøvene samla i blodprøvepakken «Prøver v immundempende medisiner for revmatisk sykdom (DMARD)» i Interactor, for brukere av Furst kan egen blodprøvepakke lages i Forum.

En må være spesielt obs. på cytopenier, stigning i leverprøver (ALAT > 2–3 x øvre referanseverdi) eller nyresvikt. Dersom dette forekommer kan man forsøke å pause medikamentet i 14 dager, med påfølgende kontroll av blodprøver. Hvis normaliserte prøver, startes medikamentet i halv dose, nye blodprøver etter 14 dager og konferere revmatolog for videre behandling. 

Metotreksat kan i sjeldne tilfeller gi interstiell lungesykdom. Nyoppstått hoste eller tungpust ved bruk av metotreksat bør utredes.

Hypertensjon er en bivirkning av leflunomid (Arava), blodtrykk bør måles 1 gang pr måned de første 3 mnd, deretter hver 3.–6. måned. Hyppigere ved hypertensjon.

Inflammatorisk revmatisk sykdom er en uavhengig risikofaktor for koronar hjertesykdom, som er hovedårsaken til økt dødelighet ved for eksempel revmatoid artritt og SLE. Det bør derfor fokuseres på kardiovaskulær oppfølging og profylakse.
I tillegg til reduksjon av modifiserbare kardiovaskulære risikofaktorer er det viktig med tidlig og effektiv antirevmatisk behandling.

Som hovedregel anbefaler vi utredning, profylakse og behandling av kardiovaskulær sykdom hos pasienter med revmatisk sykdom på samme måte som hos personer med diabetes. Bruker man Norrisk2 kan man krysse av for revmatoid artritt også ved andre inflammatorisk revmatiske sykdommer. Risikokalkulator (helsedirektoratet.no)

Inflammatorisk revmatisk sykdom gir økt risiko for beinskjørhet, særlig ved høy sykdomsaktivitet og/eller bruk av prednisolon. Vi anbefaler at man vurderer risiko for beinskjørhet ved hjelp av skåringsverktøyet FRAX.

I norsk revmatologisk forenings metodebokkapittel om osteoporose er det flytskjema i vedlegget som gir en rask oversikt over behandlingsanbefalinger.  

Helsenorge har god pasientinformasjon om ikke-medikamentelle tiltak Beinskjørhet - Helsenorge

Vi følger FHIs vaksineanbefalinger. Personer som bruker immundempende medikamenter bør vaksieneres mot korona og influensa årlig og pneumokokkvaksine hvert 6. år. Som for øvrig befolkning anbefales påfyll av vaksine mot difteri, kikhoste, stivkrampe og polio hvert 10. år.

Norsk revmatologisk forenings veileder i revmatologi 

Veileder for svangerskap ved revmatisk sykdom  

Norsk elektronisk legehåndbok, NEL 

Informasjon om immunsuppressive legemidler, DMARD (legeforeningen) 

Prioriteringsveileder revmatologi (Helsedirektoratet)