Informasjon til fastleger
For at pasienter med revmatisk sykdom skal få best mulig oppfølging og behandling, er samhandlinga mellom fastlegene og revmatologisk avdeling viktig. Vi har samlet informasjon som kan være nyttig for fastlegene. Utover dette oppfordrer vi til å ta kontakt ved spørsmål.
Vakthavende revmatolog er tilgjengelig via sentralbord for konferering hverdager mellom kl. 08-16.
Ved behov for konferering ang. problemstillinger som kan vente 3–4 dager er dialogmelding mest hensiktsmessig. Meldingen bør være kortfattet og med en tydelig formulering av hva en ønsker svar på. Vi ønsker at aktuelle prøvesvar er skrevet i teksten, og at man unngår kopiering av mange ikke-relevante prøvesvar.
Vi ønsker at pasienten diskuteres i forkant av innleggelser – ofte kan vi få til et poliklinisk forløp, og noen ganger er det mer hensiktsmessig med en planlagt innleggelse framfor en akuttinnleggelse for å få et mer komprimert utredningsforløp.
Særlig funn ved undersøkelse og påvirkning av funksjonsnivå er nyttig for å gi rett vurderinger av henvisninger til oss. NEL har fine sjekklister for henvisninger som vi anbefaler. Hvis det er gjennomført bildediagnostikk ber vi om at resultatene gjengis, også ved negativt resultat, samt opplysninger om når og hvor bildene er tatt.
Vi forholder oss til helsedirektoratets prioriteringsveileder for revmatologi. Vi gir alltid konkret tilbakemelding på hvorfor vi ikke finner grunnlag for vurdering hvis vi avslår henvisningen. Hvis vi avslår henvisninger der du har sterk mistanke om inflammatorisk revmatisk sykdom er du naturligvis velkommen til å sende ny henvisning med utfyllende opplysninger eller ringe inn og diskutere med oss.
Vi gir time til vurdering innen 4 uker ved nyoppstått artrittsykdom. Ved vesentlig nedsatt funksjon kan vakthavende revmatolog ringes for å vurdere behov for vurdering ila få dager. Pasienter kan bruke NSAIDs i ventetiden, men vi ønsker ikke at det gis prednisolon i påvente av vurdering hos oss ettersom det behandler artritt.
Oppbluss av kjent artrittsykdom hos pasienter med oppfølgning hos oss kan behandles med prednisolonkur, eller vi kan kontaktes for "stikkepoliklinikktime" via dialogmelding, eller telefon fra fastlege eller pasient.
Ved mistanke om septisk artritt skal pasienter legges inn på medisinsk avdeling via akuttmottak.
Ukomplisert urinsyregikt kan behandles i allmennpraksis. Behandlingsmål er å få urat <360 (<300 hvis toføs sykdom). Vurder å henvise til revmatologisk poliklinikk ved:
- betydelig komorbiditet
- artrittoppbluss på tross av at behandlingsmål er oppnådd
- behandlingsmål ikke nås
- uratsenkende behandling ikke tolereres
- det er diagnostisk usikkerhet
- artrittanfall ikke kupperes med NSAIDs/kolkisin/prednisolon
Lenke til norsk revmatologisk forenings metodebokkapittel om urinsyregikt.
Urinsyresenkende behandling:
Det er indikasjon for å starte urinsyresenkende behandling i form av allopurinol. Denne startes når pasienten er anfallsfri (ca. 2 uker etter et anfall). Ikke avbryt behandlingen under et nytt anfall! Det anbefales startdose 50-100 mg daglig, med opptrapping 50-100 mg hver 4. uke til behandlingsmål er nådd. Behandlingsmål er s-urat < 360 µmol/l (eller < 300 µmol/l ved toføs sykdom). Hvis pasienten fortsetter å få urinsyregiktanfall til tross for oppnådd behandlingsmål, må allopurinol-dosen økes slik at uratnivået går ytterligere ned. Behandlingsmål er da så lavt uratnivå at pasienten unngår nye artritter og at tofi forsvinner. Doser opptil 800-900 mg kan sjelden være indisert, men som tommelfingerregel bør ikke dosen overstige 10x GFR.
Obs: Allopurinol kan i sjeldne tilfeller medføre en hypersensitivitetsreaksjon med leveraffeksjon, nyreaffeksjon, toksisk epidermal nekrolyse og leukocytose med nøytrofili. Nylig oppstartet behandling, redusert nyrefunksjon, høy alder og tiazider kan være risikofaktorer for dette.
Anfallsprofylakse:
Det er vanlig å få hyppigere oppbluss av artritt etter oppstart og under opptrapping av allopurinol. For å unngå dette, anbefales anfallsforebyggende fram til uratnivå har vært i målområde i 3 mnd, da avsluttes anfallsforebyggende og brukes kun ved nytt anfall.
Anfallsplan:
Anfallsbehandling bør startes ved første tegn til nytt anfall for best mulig effekt. Ved nye urinsyregiktanfall kontinueres allopurinol i uendret dose.
Intraartikulære injeksjoner er aktuelt dersom kolkisin/NSAIDS/høydose prednisolon ikke har effekt/ikke tolereres.
Blodprøver som kontrolleres ved bruk av allopurinol/kolkisin: Hb, lpk m/diff, trc, kreatinin, ALAT, CK og urat. Tas hver 4. uke til stabil dosering. Senere tas kreatinin og urat 1-2 ganger årlig. Dersom man ikke oppnår behandlingsmål kan pasienten henvises til urinsyregiktforløp ved revmatologisk poliklinikk.
Ved mistanke om temporalisarteritt kl. 08–16 på hverdager ber vi om at vakthavende kontaktes for å få organisert raskest mulig ultralyd av blodkar i et poliklinisk forløp. Ved synstap bør øyelege gjøre første vurdering med tanke på andre årsaker til akutt synstap.
Vi anbefaler at sannsynligheten for temporalisarteritt beregnes ved hjelp av "TA-skår"
Generelle:
- Alder >50
- PMR-symptomer
- Allmennsymptomer (feber, nattesvette, utilsiktet vekttap)
Symptomer på kranial affeksjon (temporalisarteritt):
- Kraftig temporal hodepine
- Tygge/tungeklaudikatio
- Palpasjonsømhet i hodebunn
- Synsforstyrrelse (uklart syn, dobbeltsyn, synstap (transient eller persistent), synsfeltutfall)
CRP: Bruk høyeste verdi etter symptomstart, men før oppstart steroider.
Allmennsymptomer: Feber, nattesvette (gjennomvåt), utilsikta vekttap
PMR: > 30 min morgenstivhet i skulder/bekkenbuemuskulatur, eller tidligere bruk av steroider pga PMR
Iskemiske symptomer: Akutt uskarpt syn begrenset til et øye, dobbeltsyn, amaurosis fugax, kjeve/tunge klaudikatiosmerte ved tygging (ikke smerte ved biting/åpning av kjeven).
Oftalmologiske funn: Anterior ischaemic optic neuropathy (AION), sentral retinal arterieokklusjon, synsfeltutfall, relativ afferent pupillardefekt. I allmennpraksis ser man bort fra dette punktet og skårer som 0
Sannsynlig andre diagnoser: Skår ja hvis noe av følgende er mer sannsynlig eller like sannsynlig som KCA som forklaring for de tilstedeværende symptom og funn: aktiv infeksjon, aktiv cancer, andre revmatologiske tilstander, annen hode- eller halspatologi (Migrene eller clusterhodepine - Herpes zoster/postherpetisk nevralgi - Trigeminusnevralgi - Intrakraniell patologi som skallebasisfraktur eller infiltrerende orbitalesjoner - Temporomandibulær leddsmerte - Ørepatologi - Øyepatologi som akutt trangvinkelglaukom - Sinusitt - Cervikal spondylose)
Tolking av TA-skår
Totalskår < 9 – temporalisarteritt usannsynlig som forklaring på kraniale symptomer, utred med tanke på annen forklaring
Totalskår ≥9 – se flytskjema
Man kan ha kjempecellearteritt/storkarsvaskulitt med kun allmennsymptomer og inflammasjon, uten organlokaliserende fenomen. Hvis det er behov for utredning av denne problemstillingen i spesialisthelsetjenesten, er diagnostisk senter mest aktuelle avdeling på grunn av bredt spekter av differensialdiagnoser. Kjempecellearteritt uten symptomer på kranial affeksjon bør være bekreftet med bildediagnostikk før oppstart med behandling.
Utfyllende prosedyre fra norsk revmatologisk forening: Metodebok
Pasientinformasjon: Polymyalgia revmatika og temporalisarteritt - Helse Stavanger HF (helse-stavanger.no)
Klassisk polymyalgia revmatika kan behandles i allmennpraksis. Inflammasjonsmarkører er nyttige når man skal skille tilbakefall av PMR fra smerte i muskel-skjelettapparatet pga andre årsaker, deriblant kortikosteroidabstinenssymptomer som kan gi trøtthet og myalgi, degenerative forandringer i muskel- og skjelettapparatet og fibromyalgi.
Lenke til norsk revmatologisk forenings metodebokkapittel om polymyalgia revmatika
Pasienter med leddsykdom som er i stabil fase, får tilbud om pasientstyrt oppfølgning, PORS. Det er da ikke lenger behov for rutinekontroller på Revmatologisk avdeling. Pasienten kan selv ta direkte kontakt med Revmatologisk avdeling for time dersom leddsykdommen forverrer seg uten ny henvisning.
Denne ordningen vil redusere unødvendige rutinekontroller, gi raskere time for nyhenviste pasienter og sikre at alle med etablert sykdom får time når de trenger det. Dersom pasienten er i tvil, er det fint om vedkommende kan diskutere behov for time på revmatologisk poliklinikk med deg som fastlege først.
Pasienten skal fortsatt gå til deg for regelemessige blodprøver og resepter, rutinene er beskrevet i poliklinisk overføringsnotat. Pasienten er informert om å bestille time hos deg for dette.
Følgende bør kontrolleres:
- Lab. prøver for å kontrollere legemiddelbruk (se eget avsnitt "Blodprøvekontroller og andre kontroller ved immundempende (DMARD)"
- Minimum årlig kontroll for fornying av resepter og klinisk vurdering. Hyppigere ved behov. Anbefalinger til hovedpunkt i fastlegens undersøkelse:
- Spør pasienten om tilstanden oppleves som fredelig
- Vurdere risiko for beinskjørhet og kardiovaskulær risiko (se egne avsnitt "Risiko for hjerte- og karsykdom" og "Beinskjørhet")
- Vurdere annen sykdom dersom pasienten signaliserer endring av tilstanden
- Anbefale pasientene årlig influensa- og koronavaksine samt pneumokokkvaksine hvert 6.år
Forslag til frase til pasienter i forbindelse med fornying av resept uten legetime
Jeg har fornyet resept på […].
Du må passe på at du fortsatt:
- Tar blodprøver
- Ca hver 6. måned hvis du er under 65 år og frisk utenom leddsykdommen
- Ca hver 3. måned hvis du er over 65 år eller har flere andre sykdommer
- Hvis du opplever en forverring av helsa
- Tar anbefalte vaksiner: influensa- og koronavaksine årlig og pneumokokkvaksine hvert 6. år.
Du kan lese mer om hvordan du bør følge opp din revmatiske sykdom på PORS - Pasientstyrt oppfølging ved revmatisk sykdom - Helse Stavanger HF (helse-stavanger.no)
Pasienter som bruker immundempende medisiner for revmatisk sykdom (DMARD) skal ta blodprøver regelmessig hos fastlegen. Blodprøver som tas i forbindelse med kontroll ved revmatologisk polilkinikk bestilles og følges opp av revmatologisk poliklinikk.
- Ved stabil sykdom og lab
- frekvens ca hver 6. måned hvis pasienten er <65 og vesentlig frisk utenom artrittsykdommen
- frekvens hver 3. måned hvis pasienten er >65, eller har mye komorbiditet og/eller polyfarmasi
- Ved endring av tilstanden eller avvikende lab – etter klinisk vurdering
Blodprøver som bør tas: Hb, leukocytter, nøytrofile, trombocytter, kreatinin og ALAT. For brukere av SUS lab er disse prøvene samla i blodprøvepakken «Prøver v immundempende medisiner for revmatisk sykdom (DMARD)» i Interactor, for brukere av Furst kan egen blodprøvepakke lages i Forum.
En må være spesielt obs. på cytopenier, stigning i leverprøver (ALAT > 2–3 x øvre referanseverdi) eller nyresvikt. Dersom dette forekommer kan man forsøke å pause medikamentet i 14 dager, med påfølgende kontroll av blodprøver. Hvis normaliserte prøver, startes medikamentet i halv dose, nye blodprøver etter 14 dager og konferere revmatolog for videre behandling.
Metotreksat kan i sjeldne tilfeller gi interstiell lungesykdom. Nyoppstått hoste eller tungpust ved bruk av metotreksat bør utredes.
Hypertensjon er en bivirkning av leflunomid (Arava), blodtrykk bør måles 1 gang pr måned de første 3 mnd, deretter hver 3.–6. måned. Hyppigere ved hypertensjon.
Inflammatorisk revmatisk sykdom er en uavhengig risikofaktor for koronar hjertesykdom, som er hovedårsaken til økt dødelighet ved for eksempel revmatoid artritt og SLE. Det bør derfor fokuseres på kardiovaskulær oppfølging og profylakse.
I tillegg til reduksjon av modifiserbare kardiovaskulære risikofaktorer er det viktig med tidlig og effektiv antirevmatisk behandling.
Som hovedregel anbefaler vi utredning, profylakse og behandling av kardiovaskulær sykdom hos pasienter med revmatisk sykdom på samme måte som hos personer med diabetes. Bruker man Norrisk2 kan man krysse av for revmatoid artritt også ved andre inflammatorisk revmatiske sykdommer. Risikokalkulator (helsedirektoratet.no)
Inflammatorisk revmatisk sykdom gir økt risiko for beinskjørhet, særlig ved høy sykdomsaktivitet og/eller bruk av prednisolon. Vi anbefaler at man vurderer risiko for beinskjørhet ved hjelp av skåringsverktøyet FRAX.
I norsk revmatologisk forenings metodebokkapittel om osteoporose er det flytskjema i vedlegget som gir en rask oversikt over behandlingsanbefalinger.
Helsenorge har god pasientinformasjon om ikke-medikamentelle tiltak Beinskjørhet - Helsenorge
Vi følger FHIs vaksineanbefalinger. Personer som bruker immundempende medikamenter bør vaksieneres mot korona og influensa årlig og pneumokokkvaksine hvert 6. år. Som for øvrig befolkning anbefales påfyll av vaksine mot difteri, kikhoste, stivkrampe og polio hvert 10. år.