Akuttmottak

Hentet fra NHSP 2020-23

Regjeringen vil

• at organisering, ledelse og kompetanse i akuttmottakene gjennomgås og at tiltak inngår i neste utviklingsplan for helseforetakene

• at den nasjonale veilederen Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak blir revidert (Arbeidsgruppe er etablert nasjonalt)

• at Helsedirektoratet, i samråd med helseregionene, vurderer hvilken styringsinformasjon som vil være særlig egnet til å understøtte ønsket utvikling av akuttmottakene, og at det legges til rette for at denne styringsinformasjonen gjøres tilgjengelig for lokal og nasjonal bruk

Tidligere NHSP (2015-19) har også gitt ønsket retning for utvikling av akuttmottakene:

Stadig mer av utredning og behandling skjer i akuttmottaket og i tilknytning til en observasjonsenhet. Gode forløp for pasienter med akutte tilstander kan ha stor betydning for kvalitet i pasientbehandlingen og ressursbruk i tjenesten.

Utviklingen mot at mer utredning og behandling skjer i akuttmottaket, stiller nye krav til ledelse, organisering, kompetanse og bemanning. Det er også behov for styringsinformasjon som kan understøtte ønsket utvikling av akuttmottakene. Pasienter opplever en sammenhengende akuttmedisinsk kjede der innsats settes tidlig inn, og informasjonen følger pasienten hele veien. I akuttmottaket blir pasienten møtt av tverrfaglig kompetanse som kan gi rask avklaring og riktig behandling. 

Et overordnet mål bør være at pasientene blir møtt med tverrfaglig kompetanse som kan gi rask avklaring og sikre rett behandlingsløp. Ny spesialitet i akutt- og mottaksmedisin (AMM) forventes å bidra til at pasientene i enda større grad blir raskt diagnostisert og henvist til riktig forløp eller ferdigbehandles i akuttmottakene.

Det er også et ønsket utviklingstrekk at flere pasienter skal behandles hjemme eller i kommunehelsetjenesten, ved legevakter eller avklares ved ankomst av ambulanse.

Ved Helse Stavanger er akuttmottaket organisert sammen med korttidspost, skadepoliklinikk og diagnostisk senter. Ved Helse Stavanger er skadepoliklinikk en integrert del av akuttmottaket, med legetjeneste fra ortopedisk avdeling. Skadepoliklinikk er organisert utenfor sykehuset i flere andre helseforetak, for eksempel i Helse Bergen. Avdelingen er en del av Mottaksklinikken, sammen med indremedisinske spesialiteter. Avdelingsledelsen i akuttmottak består av avdelingssykepleier, tre assisterende avdelingssykepleiere og to avdelingsoverleger i hver sin 50 % stilling. I tillegg har avdelingen to fagutviklingssykepleiere i hver sin 50 % stilling.

Ca en tredjedel av sykepleierne i avdelingen har relevant videreutdanning. Legekompetansen følger vaktlagene som er organisert i egne spesialiteter. Rollen som klinisk leder og øvrige funksjoner som spesialister i akutt- og mottaksmedisin er under utvikling. Over tid har sykehuset prioritert å øke legekompetansen i starten av pasientforløpene, og det er nå mer erfarne leger i spesialisering (LIS) i akuttmottak.

Akuttmottak har tradisjonelt vært et startsted for mange sykepleiere som senere ønsker å videreutdanne seg. Spesialsykepleiere er en ettertraktet kompetanse for alle spesialavdelinger. Dette innebærer også at man har en høyere andel av opplært personell som går videre til andre spesialavdelinger. Det foreligger ingen overordnet norm for andel av sykepleiere i akuttmottak med spesialutdanning, men det er en målsetning å beholde flere erfarne sykepleiere i akuttmottak også etter gjennomført spesialutdanning.

Sykepleietjenesten har utviklet en trinnvis kompetansemodell som beskriver opplæring og nødvendig kompetanse for å inneha ulike ansvarsområder i avdelingen.

Som del av organisasjonsutviklingsarbeidet inn mot nytt sykehus, er det etablert et eget akuttflytprosjekt på tvers av alle klinikker. I dette arbeidet har det vært gjennomført en testdag og en pilotuke . Disse utprøvingene av nye arbeidsprosesser har gitt mye nyttig grunnlag for videre arbeid.

Akuttflytprosjektet jobber konkret for følgende:

• God organisering av akuttmottak

• Økt avklaringsrate i akuttmottaket

• Redusert bruk av overtid og innleie

• Kvalitet i nye arbeidsprosesser

• Redusert turnover

Prosjektet jobber etter følgende overordnede prinsipp for flyt og ledelse av akuttmottak:

• Brukermedvirkning med pasienten aktivt deltagende i sentrum

• Jobbe sammen som et team på tvers av fag og profesjon

• Kompetanse i front – invester kompetanse og erfaring i starten av pasientforløpet

• Proaktiv styring av flyt inn og ut av akuttmottaket, denne må være datastyrt. Det vil si at utvalgte indikatorer som f.eks.antall pasienter meldt til akuttmottak, tid til triage (sortering av pasienter etter skadegrad) og tid til lege, oppholdstid, ventetid på radiologi m.m. danner grunnlaget for styring av flyt.

• Jevne ut toppene for å fordele tilgjengelige ressurser best mulig og unngå crowding (opphopning av pasienter) i akuttmottak

Prosjektet har gjennomført dybdeintervjuer med pasienter som viser at pasienten opplever trygghet i akuttmottaket når:

• De blir tatt på alvor

• De opplever en relasjon

• De opplever kontroll og en tydelig plan

• Når de blir godt informert

Pasienter angir at å vente ikke er problematisk i seg selv, men informasjon og ivaretagelse er avgjørende for opplevelsen.

Helse Stavanger har over tid arbeidet med å redusere opphopning av pasienter både i sengeposter og akuttmottak (crowding – brukes i litteraturen som beskrivelse og benyttes videre i denne teksten). En del av dette arbeidet har fokusert på å møte pasienter med tilstrekkelig kompetanse til å gjøre helhetlige vurderinger og legge plan for videre pasientforløp så tidlig som mulig, også i øyeblikkelig hjelp-situasjoner. Dette har medført en gradvis økning i andel av pasientene som kan ferdigbehandles i akuttmottak, og enten få sin videre oppfølging i regi av primærhelsetjenesten eller som poliklinisk tilbud i spesialisthelsetjenesten. I perioden fra 2014 til 2019 har andelen økt fra 18 % til 26 %. I 2020 registrerte vi en liten nedgang til 23 %, men i dette året gikk både akuttmottaket og resten av helseforetaket gjennom betydelige endringer i driften på grunn av koronapandemien.

De fire pasientkategoriene som fremheves i NSHP 2020-23 er:

• Personer med alvorlig psykiske lidelser og rusproblemer

• Skrøpelige eldre

• Barn og unge

• Personer med flere kroniske lidelser

For alle disse pasientkategoriene vil utfordringen i akuttmottaket være å gi pasientene en opplevelse av at akuttkjeden henger sømløst sammen. Pasienten skal i akuttmottaket bli møtt av tverrfaglig og tverrprofesjonell kompetanse som gir rask avklaring og riktig behandling. Det er en målsetning å ha riktig kompetanse til riktig pasient til riktig tid og på riktig nivå.

I utviklingsarbeidet frem mot nytt sykehus arbeides det for å etablere en medisinsk-psykiatrisk enhet i fysisk nærhet til akuttmottaket som bedre kan ivareta behovet til personer med alvorlig psykisk lidelse og rusproblemer. Denne pasientkategorien har grenseflater mot flere fagområder. Pakkeforløp for oppfølging etter rusmiddeloverdose som er foreslått vil kunne få deler av sitt forløp i denne modellen.

Demografisk utvikling tilsier økende andel skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte kroniske lidelser i vår befolkning. I sykehuset krever dette tett samhandling med kommunehelsetjenesten ved innleggelse og utskrivelse. Allerede i akuttmottak er det viktig å etablere god kontakt med kommunalt hjelpeapparat og pårørenderessurser.

Akutt- og mottaksmedisinerens rolle i fremtidig akuttmottak kan bidra til å motvirke følgende hindringer som observeres i dagens situasjon:

• Det oppleves som det er siloer mellom ulike fag, profesjoner og deler i akuttmottaket.

• Det oppleves som det er flere som har et operativt lederansvar for sin profesjon/faggruppe/enhet.

• Det oppleves som at beslutninger tas sent i pasientforløpet.

• Det oppleves som det er uoversiktlig flyt inn i akuttmottaket og utfordrende å få pasienter ut av mottak og inn på sengepost.

Under pilotuken i akuttmottaket, uke 11 2020, ble den nye rollen «klinisk leder akuttmottak» testet ut, bemannet av overlege med spesialitet i akutt- og mottaksmedisin (AMM).

Erfaringer fra pilotuken:

• AMM med breddespesialitet fungerte som et faglig knutepunkt for akuttmottaket og bidro på flere tverrfaglige mottaksteam

• Bidro til å sikre god flyt i akuttmottak sammen med vaktleder

• Kompetanse i front: Tidlig vurdering av en erfaren lege er viktig for rask diagnose og behandling

I organisasjonsutviklingsarbeidet har man anbefalt at rolle som klinisk leder akuttmottak etableres for å sikre god flyt og pasientsikkerhet. AMM-spesialistenes rolle i det fremtidige akuttmottaket og det fremtidige sykehuset utredes videre gjennom organisasjonsutviklingsarbeidet, i flere prosjekter (akuttflyt, korttidskonsept, psykiatri/somatikk/rus og intermediærenhet).

Det er viktig at utviklingsarbeid følges av målbare mål. Det vil si at styringen og utviklingen er datastyrt. Følgende indikatorer er sentrale å følge:

• Crowding

• Liggetid i akuttmottak

• Avklaringsprosent i akuttmottaket

• Bruk av overtid

• Pasienttilfredshet

• Medarbeidertilfredshet

Det er viktig å følge med på ulike indikatorer, fordi de kan vise motstridende resultater. Et eksempel på dette er at avklaringsprosent og liggetid kan ha motsatt samvariasjon, og ved å følge kun den ene kan man overse uønsket negativ effekt.

Erfaringer fra utviklingsarbeidet har ført til følgende veivalg fremover i driften av akuttmottak:

• Kompetanse i front - erfaren lege møter pasienten tidlig i forløpet, fortrinnsvis innen 10 minutt (tilpasninger innen fagene). Kompetanse i front kan støttes av kompetanse til front (for fag som ikke er tilstede i akuttmottak kontinuerlig).

• Observasjon med overvåking - prinsipp: Ved behov for å vente i akuttmottak, skal pasienten vente etter (ikke før) en første vurdering av lege.

• Flere akuttløp tilhørende flere fag skal gå gjennom akuttmottak i nytt sykehus -  Eks medisinske barn (hele døgnet) og gynekologi/øre-nese-hals (vakttid)

Man har identifisert flere tiltak som skal bidra til gode pasientforløp med effektiv bruk av areal og personalressurser:

• Trekkspillmottak

Samler personell på mindre areal i lavaktivitetsperioder

Tar i bruk ulike soner etter behov

• Teammottak/teamtriage

Vi møter pasienten sammen (lege og sykepleier) og legger en felles plan som er kjent for alle i teamet og for pasienten.

• Pulsmøte

Kliniske og operative ledere i akuttmottaket møtes for å koordinere arbeidet og eventuelt omfordele ressurser.

• Vaktlederstøtte (heretter kalt flowmaster) og klinisk leder mottak (AMM – spesialist)

Flowmaster er sykepleier som støtter vaktleder og har fokus på flyt ut av akuttmottaket. Denne rollen er etablert.

Klinisk leder mottak er overlege med overordnet koordinerende rolle på tvers av fag. Denne rollen er under utvikling.