Disputas: Riktigere antibiotikabruk for sykehjem i kommunene

Avhandlingen undersøkte effekten av en kompleks antibiotika kvalitetsforbedringsintervensjon på antibiotikabruk ved 33 sykehjem i Østfold fylke.  

Om forskningen

For å bremse ytterligere økning i antibiotikaresistens, må det utvikles og implementeres effektive tiltak med sikte på å redusere unødvendig antibiotikabruk. I forbindelse med Handlingsplanen mot antibiotikaresistens i helsetjenesten igangsatte Antibiotikasenteret for Primærmedisin ved Universitetet i Oslo, sammen med kolleger, den flerfasetterte «RASK» (Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene) intervensjonen i Østfold i oktober 2016.

I det påfølgende doktorgradsarbeidet kartla en gjennom en deskriptiv studie antibiotikaforbruket for samtlige 34 sykehjem som deltok i intervensjonen året før oppstart av intervensjonen. Videre evaluerte en effekten intervensjonen hadde på antibiotikaforbruk og metenaminforbruk, for deretter å kvalitativt undersøke hvilke hemmere og fremmere for riktig antibiotikabruk i sykehjem og helsehus sykepleiere og leger opplevde etter intervensjonen var gjennomført.

Funn

Prosjektet fant et høyt gjennomsnittlig antibiotikaforbruk på 9.5 DDD/LD, og en stor variasjon i antibiotika mellom sykehjemmene. Perorale antibiotika vanligvis brukt til urinveisinfeksjoner var den hyppigst brukte indikasjonsgruppen i studien (43 %), etterfulgt av perorale antibiotika for luftveisinfeksjoner (29 %) og hud og bløtdelsinfeksjoner (7 %). Intravenøse antibiotika utgjorde 17 % av det totale antibiotikaforbruket, hvor 2. og 3. generasjons cefalosporiner utgjorde 24.6% av all intravenøs bruk. Studiens klassifisering av antibiotikabruk i tråd med retningslinjene utgjorde 60 % av totalforbruket. Metenamin utgjorde 34 % av det totale antibiotikaforbruket, og var assosiert med med økt bruk av perorale urinveisantibiotika.

I intervensjonsstudien, som rettet seg mot både leger og sykepleiere og inkluderte målrettet undervisning, audit and feedback, kollegabasert terapiveiledning og implementering av klinisk veiledende verktøy, fant vi en ikke-signifikant reduksjon av total antibiotikabruk på 15.8 % sammenlignet med kontrollfylkene. Intervensjonen oppnådde imidlertid en signifikant reduksjon av perorale antibiotika for urinveisinfeksjoner og metenamin på henholdsvis 33 % og 19%. Bruk av en klinisk sjekkliste for urinstrimmelundersøkelse, utviklet i forbindelse med intervensjonen, var assosiert med lavere forbruk av perorale antibiotika for urinveisinfeksjoner.

I den kvalitative fokusgruppestudien identifiserte prosjeket fire nivåer som påvirket riktig antibiotikabruk i sykehjem og helsehus: klinisk nivå, beboernivå, pårørendenivå og organisatorisk nivå. På det kliniske nivå fremhevet legene og sykepleierne usikre kliniske presentasjoner og mangel på diagnostiske muligheter som betydelige hindringer for riktig antibiotikabruk, Disse utfordringene førte til diagnostisk usikkerhet som ofte resulterer i unødvendig eller uhensiktsmessig antibiotikaforskrivning. Informantene mente videre at økt bevissthet og kunnskap om antibiotikaresistens og forbedret bruk av hurtigtester var viktige fremmere for riktig antibiotikabruk på dette nivået. På beboernivå ble kognitiv svikt og kommunikasjonsvansker beskrevet som utfordrende for å få til riktig antibiotikabruk. Pårørendes innflytelse på diagnostiske og behandlingsmessige beslutningsprosesser fremsto som en kompleks faktor i håndtering av infeksjoner på sykehjemmene. Sykepleiere beskrev ofte situasjoner der press fra pårørende kunne føre til uhensiktsmessig antibiotikabruk, ofte i strid med god medisinsk praksis. Bruk av forhåndssamtaler og tidlig og regelmessig dialog med pårørende kan hindre dette i følge informantene. På det organisatoriske nivå ble begrenset tilgjengelighet av sykehjemslegen, bruk av legevakt og manglende kommunikasjon mellom sykehjem og sykehus fremhevet som faktorer som utfordret riktig antibiotikabruk. Videre ble sykepleiernes rolle i beslutningsprosesser tilknyttet diagnostikk og behandling av infeksjoner beskrevet som betydelig. 

Funnene viser at total antibiotikabruk og intravenøs antibiotikabruk i norske sykehjem har økt sammenlignet med tidligere studier og at det fortsatt er stor variasjon i bruk av antibiotika mellom sykehjemmene, noe som tilsier at det foreligger et forbedringspotensiale når det gjelder å gjøre antibiotikabruken mer riktig. Videre fant en at det er mulig å gjennomføre komplekse intervensjoner i norske sykehjem og samtidig redusere antibiotikabruk for urinveisinfeksjoner. Til sist understreker funnene behovet for skreddersydde implementeringsstrategier, styrket tverrfaglig samarbeid, god dialog med pårørende og bedre diagnostiske ressurser for å optimalisere antibiotikabruk i norske sykehjem.

Personalia

Nicolay Jonassen Harbin er utdannet lege under spesialisering i medisinsk mikrobiologi ved avdeling for medisinsk mikrobiologi ved SUS.

Kontakt:
Nicolay Jonassen Harbin
e-post: nicolay.jonassen.harbin@sus.no 

Bedømmelseskomité:  

Førsteopponent: Førsteamanuensis Anne Holm, Københavns Universitet, Danmark

Andreopponent: Avdelingsleder Annette, NSDM, Universitetet i Tromsø

Komitéleder: Førsteamanuensis Eirik Abildsnes, Universitet i Oslo

Veiledere: 

Hovedveileder: Maria Romøren, førsteamanuensis, Avdeling for allmennmedisin, UiO

Biveileder: Jon Birger Haug, PhD, seniorrådgiver, Sykehuset Østfold Helseforetak

Biveileder: Morten Lindbæk, professor emeritus, Avdeling for allmennmedisin, UiO