Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
Koordinator og individuell plan
Noen pasienter har behov for langvarig og sammensatt oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. For å sikre god samhandling og kontinuitet i behandlingen, kan det være aktuelt å få utarbeidet en individuell plan og/eller få oppnevnt en koordinator.
Hva gjør en koordinator?
Koordinatoren kan hjelpe med å planlegge og samordne ulike tjenester internt i spesialisthelsetjenesten, og sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Dersom det er nødvendig, skal koordinator samarbeide med personell og instanser utenfor sykehuset som har eller vil få et behandlings- eller oppfølgingsansvar. Eksempler på dette er fastlege, koordinator eller barnekoordinator oppnevnt i kommunen, hjemmesykepleie, spesialister i andre helseforetak eller andre sektorer.
Koordinatoren kan være en kontaktperson i spesialisthelsetjenesten, men har ikke ansvar for medisinske vurderinger – disse håndteres av helsepersonell i den aktuelle avdelingen.
Dersom du har behov for koordinator i kommunen, kan spesialisthelsetjenesten sende melding til kommunen om behov for dette.
I spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a står det:
«For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal det oppnevnes koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere, samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan.»
I tillegg er det utarbeidet noen kriterier som hjelp til å identifisere de pasientene som faktisk trenger koordinator.
Hvordan får du oppnevnt en koordinator?
Dersom du, eller noen du er pårørende til, har behov for en koordinator i spesialisthelsetjenesten, skal du ta kontakt med den avdelingen du ønsker skal ha denne rollen. Det anbefales at du sender en skriftlig henvendelse via eDialog.
For at vi skal kunne vurderes saken best mulig, bør henvendelsen inneholde:
Pasientens navn og fødselsdato
Kontaktinformasjon
Bakgrunn for behovet for koordinator
Eventuell utfordring i pasientforløpet eller tjenestene
Kort beskrivelse av koordineringsbehovet
Opplysninger om individuell plan eller koordinator i kommunen
Samtykke fra pasienten, dersom henvendelsen sendes av andre
Avdelingen vil kartlegge koordineringsbehov, vurdere om du fyller kriteriene for å få oppnevnt en koordinator, og eventuelt tildele dette. Du får skriftlig tilbakemelding om utfallet av vurderingen.
Koordinator i spesialisthelsetjenesten kan tilby til pasienter som:
har behov for kompleks og/eller langvarig oppfølging fra spesialisthelsetjenesten
har behov for bistand til koordinering i pasientforløpet på tvers av fagområder eller tjenester
har behov for tydelig ansvarsplassering for koordineringen
Fastleger og helsepersonell i kommunene kan melde behov for koordinator i spesialisthelsetjenesten gjennom dialogmelding i pasientens journal.
Mottaker av dialogmeldingen skal være den avdelingen på SUS som antas å kjenne pasienten best. Avdelingen som mottar meldingen kartlegger koordineringsbehovet og foretar en rettighetsvurdering.
Svar på forespørselen sendes til avsender via digital post, ikke via dialogmelding. Kopi av svaret går også til pasienten.
Dialogmeldingen skal være kort og inneholde følgende:
en forespørsel om behov for en koordinator i spesialisthelsetjenesten
bakgrunn for henvendelsen / eventuelle utfordringer i forløpet
kort beskrivelse av koordineringsbehovet
Pasienter kan tilbys koordinator i spesialisthelsetjenesten dersom de:
har behov for kompleks og/eller langvarig oppfølging fra spesialisthelsetjenesten
har behov for bistand til koordinering i pasientforløpet på tvers av fagområder eller tjenester
har behov for tydelig ansvarsplassering for koordineringen
Hva er individuell plan?
Alle som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan (IP). Ved behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunen som skal sørge for at planen blir utarbeidet og koordinere arbeidet.
Spesialisthelsetjenestens ansvar innebærer blant annet å
avklare behov for og informere om retten til individuell plan
kontakte koordinerende enhet i kommunen slik at planprosessen kan settes i gang så raskt som mulig
samarbeide med koordinator for pasienter som allerede har en plan
medvirke i planarbeidet samsvar med den enkeltes behov
utarbeide individuell plan dersom pasienten bare har behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten
Kontakt
Koordinerende enhet ved Stavanger universitetssjukehus har overordnet ansvar for koordinator og individuell plan i spesialisthelsetjenesten, og kan kontaktes for veiledning: