Pasienten får oppnevnt en fagperson som er ansvarlig for habiliteringstjenestens oppfølging. Kompliserte og sammensatte atferdsvansker drøftes tverrfaglig, og flere faggrupper bidrar ved behov. Vi er opptatt av å benytte pårørende som ressurs, og å involvere alle aktuelle instanser og styrke samarbeidet mellom dem. Noen ganger krever behov for koordinerte og spesialiserte tjenester fra flere nivåer og enheter. Da etablerer man ansvarsgruppe, og utarbeider individuell plan (se nedenfor). Habiliteringstjenesten kan ta initiativ til det, og bistå i det arbeidet.
I forbindelse med atferd som utfordrer, starter vi med å kartlegge atferden grundig, og ser på hva som skjer før, under og etter episoder. I tillegg vil man sammen med pasient og nærpersoner avklare sårbare situasjoner og utløsende faktorer. Det er sentralt å avdekke varselsignaler slik at nærpersoner kan jobbe forebyggende. Samtidig kartlegges miljøfaktorer som botilbud, sysselsetting, fritidsinteresser og nettverk for å få et helthetlig bilde av de tilbud og tjenester pasienten har.
Kartlegging skjer ved samtaler og intervju med pasient og nærpersoner, observasjoner og spørreskjema. Vi har kontakt med aktuelle arenaer som pasienten oppholder seg på, som skole, dagsenter, avlastning og hjemmemiljø. Vi kartlegger også pasientens ressurser og interesser. Karlegging skjer stort sett der pasienten bor og oppholder seg (ambulant).
Kartlegging gjennomføres av en eller flere fagpersoner som blir kjent med pasienten. Det kan være behov for at lege eller psykolog foretar ytterligere diagnostisk utredning. Alle pasientsaker drøftes tverrfaglig underveis. Det varierer hvor lang tid utredning tar, avhengig av hvor sammensatt og kompleks saken er. Det er nødvendig å innhente eventuelle tidligere utredninger. Da kan forløpet ta lengre tid.
