Henvisningsmal DPS

Forslag Henvisningsmal DPS

Utviklet av Stavanger DPS og praksiskonsulent

Henvisningsårsak:

Hvilken tilstand ønskes utredet og eller behandlet?

Hvilke behandlingstiltak forventes/ønskes? (poliklinisk oppfølging eller innleggelse, samtaleterapi/medikamentell behandling/mer spesialisert behandling som for eksempel OCD-team eller enhet for spiseforstyrrelse)

Aktuelle symptomer og plager:

Symptombilde her og nå dvs. siste 3-4 uker.

Ledsagende funksjonsvansker:

• Hvordan har aktuelle plager påvirker daglig fungering. Resultater i skolesammenheng, jobbfunksjon og grad av sykemelding vil være viktige indikatorer.  

Relevant kontekst for det aktuelle:

Varighet av aktuelle symptomer og funksjonsvansker

Evt. forhold som kan ha bidratt til å utløse/forsterke aktuelle vansker

Hvilke kommunale tiltak er allerede forsøkt og effekt/ manglende effekt av disse

Evt. sykdoms og behandlingshistorikk

Livssituasjon:

Omsorg for barn, sosial støtte, bosituasjon, skolegang/arbeidsforhold

Somatisk sykdom:

Rus:

Oppdatert medikamentliste:

Tilleggsundersøkelser(fra NEL):

Hb, crp, SR, lpk, kobalamin, folat, vitamin D, ferritin, TSH, fT4, glukose, ALAT, kreatinin, Kalium, Kalsium, u-stix